"石家庄心理咨询”."石家庄心理辅导“、“石家庄心理咨询师”、“裕华区心理咨询”."石家庄心理咨询机构”.“石家庄心理咨询中心”."石家庄心理治疗".“石家庄心理医生”.“石家庄心理”.“石家庄心理实习”.“石家庄心理督导”.“心理咨询师实习”

中美班公益心理临床案例分享

患者男性，17岁，汉族，初中学历，无业，主因想解决自己是什么病来诊。患者是一个打扮适宜的青春期男性，身材高挑。表情害羞，与医生坐下来不到2分钟就起来离开访谈室，诉紧张，不愿与医生交谈，躲避与医生眼神接触，在医院大厅来回走动，到处查看，诉找东西。家属代诉4年前家人为减轻患者在大陆读书压力，由母亲陪同患者及妹妹去香港上初一，因听不懂当地话，渐出现话少，在家不爱和母亲、妹妹讲话，常独自在房间里发呆、放学后常不知做什么。有时称同学欺负自己、嘲笑自己、偷自己东西。每天仍能坚持去上学，但回家不做家庭作业，总是拖欠。在家做事动作缓慢。洗澡、写作业时也常发呆1小时以上。常诉上课听不懂，所有功课都不及格，一年后留级。母亲督促其做家庭作业时，母子常争吵，有时母亲撕掉患者作业本。外婆来港看望，则对外婆说活着没意思，想死。于2014年9月底回内地某精神专科医院就诊，考虑“抑郁症”，服用左洛复100mg/d，安律凡5mg/d一周，出现反复情绪暴发，表现哭泣，诉活着没意思，不如死了算了。此后周转于香港、内地多所大医院、不同医生处就诊，曾先后诊断“抑郁症”“双相障碍”“强迫症”“人格问题”等，先后服用文拉法辛日高量150mg、利培酮日高量3.5粒、血清素日高量1粒、奥氮平日高量10mg、德巴金（丙戊酸钠）0.5g/d，效果均不明显，服用文拉法辛期间，出现情绪不稳定，易激惹，易哭泣。服用利培酮、奥氮平期间出现嘴角眼角抽动、来回走动，停药后好转。药物持续时间均不长，最长一个半月，最短一周。病情改善不理想。后来有一段时间处方来士普、安律凡、兰释、度洛西汀、苯海索，具体剂量不详，病情好转，情绪稳定，每天能坚持上补习班、参加运动如游泳、打球等，愿意与家人互动。但在家有来回走动现象。患者于2014年12月回内地后未再去上学，只是定期去上补习班，父母请了一个司机专门照顾患者。2015年8月去X国旅游时患者与母亲发生冲突后，病情出现波动，表现易怒、摔东西（如手机）、怀疑有人要害自己。冲动用手指戳母亲。当时到门诊调整药物无效，在家表现不肯与家人交流、不注意仪表，家人督促尚能听，坚持去上补习班。2016年更换药物为思瑞康4片、百适可20mg/d、芮达隔天1粒服用，病情改善，情绪稳定，愿意与人来往。今年4月妹妹回家后，患者又出现情绪不稳定，诉外婆不喜欢自己，反复哭泣、求家人救救自己。近3月病情加重，不愿意与家人交流，生活懒散，不愿去上补习班，但是对父亲厂里温柔的青年女性感兴趣，会有讨好、奉承别人的话和举动，有时会抚摸别人手臂，喜欢足浴店里某温柔青年女性，故每天都去洗脚。回家后则卧床不起，在床上发呆。家人劝说，则发怒、冲动打人，打过爸爸、爷爷、外婆。有时1、2天不肯吃饭、也不喝水，有时自诉要看病，不愿意过这种吃吃睡睡的生活。由家人陪同来会诊。既往史：2017年7月27日MRI示左侧放射冠区小缺血灶。甲功正常。个人史：胞二行大，母孕期无殊。小学学习总成绩在同班同学中排名中上。初一随母亲到香港就读，因成绩跟不上而留级一年后发病休学回到内地。上过一段时间补习班学习英语和数学，近3月不能坚持。病前性格：内向胆小、独立生活能力差、喜欢依赖长辈生活。否认烟酒使用史，否认其它精神活性物质使用史。平时喜欢看《三国》、《水浒》的电视剧，但常反复观看感兴趣的几集。喜欢看这两部小说。家族史：爷爷因“心跳慢”在服用艾司西酞普兰3月。外婆自45岁更年期开始失眠后长期服黛力新治疗。父亲，大专文化，自己开机械厂，性格外向温和，人际关系好，朋友多；母亲中专学历，原来是做药剂师，后考了会计证帮助父亲厂里工作。性格急躁，外向朋友多，自2013年陪孩子到香港读书后，未再工作。父母感情较好，但因忙于工作，从小对患者关心较少，患者主要由外婆抚养长大。妹妹小患者6岁，性格外向，活泼，人际关系好。初步诊断：1.边缘性人格特质；2.药物所致的锥体外系副反应。治疗计划：1、生物：①通过规律的运动、听音乐改善焦虑、抑郁情绪。②药物：保留思瑞康抗抑郁抗焦虑治疗；渐停百适可，换用米氮平抗焦虑、抗抑郁治疗；目前无精神病性症状，渐减停芮达；联合丙戊酸钠缓释片稳定情绪，控制冲动。2、心理：辩证行为疗法。通过认知调整，正念冥想放松练习和自我情绪管理帮助来访者纠正不合理信念，学会自我接纳，寻找让自己心情平稳的行为方式学会自我情绪管理。辩证的看待问题，帮助来访者看到自己的资源，积极乐观的面对自己的人生。3、社会：规律作息，不熬夜。待病情稳定后，可结合父亲开厂的资源，在厂里选一种体力劳动消耗大的工作，进去学习，增加父子沟通的时间，同时培养自食其力的能力，提高自信、与人交往的能力，获得满足与快乐，让自己的生活变得充实和有意义。