心理咨询师中美班教学案例系列

患者，女，17岁，高一学生。

主因“话少，不与人交往3年，加重伴自笑1年余”来访。3年前患者上初二时转学到新学校后出现无故发脾气，看谁都不顺眼，话少，不愿与人交往。出门时会斜着眼看别人，感觉心情不好，但无消极观念，没有过兴奋、话多表现。患者成绩下降明显，中考失利，后初三复读。1年前初三复读不久患者表现不愿去上学，感觉自己“自闭了”，不愿出门。走路时会低着头但斜着眼看别人，感觉有人在看自己，认为有人在后面跟着自己，但是出于保护的目的。夜不入眠，在宿舍里蒙着被子频繁发出笑声。今年1月家人带其在当地医院诊治，诊断“精神分裂症”，给予“利培酮”4mg/d治疗。治疗后病情有改善，能主动和家人说话并有继续学习的愿望。但用药后体重增加近20斤，遂换用“阿立哌唑”15mg/d及“齐拉西酮”80mg/d治疗。体重有减轻，但病情表现加重，复表现话少，不与人交往，生活懒散。1月前再次换用“利培酮”（国产）5mg/d及苯海索2mg bid治疗，病情较前稍有改善，但仍是不想说话，不愿和人交流，个人卫生疏于料理，需要督促，睡眠多，反应慢。患者在电话访谈中交谈被动，问多答少，言语简单缺少感情色彩，否认幻觉、妄想等症状，无自知力。

既往史：体健。

个人史：姐弟二人，有一个7岁的弟弟。幼年发育正常，病前性格活泼开朗，爱说爱动。13岁月经初潮，月经正常。目前除了玩手机无其他爱好。

家族史：母亲初中毕业，家庭主妇，脾气急。父亲初中毕业，在电厂打工。性格内向，不爱与人交往。家族中其他成员无精神病史，无家族遗传病史。

初步印象：精神分裂症

督导目的：进一步诊断及治疗。